這是我國近幾十年來，醫(yī)院火災(zāi)中亡人最多的一次,。當時的統(tǒng)計是死亡40人,，210人受傷。這次火災(zāi)中,，有一個護士及時將本護理單元的門關(guān)上,，這個護理單元所有人均未傷亡，這就說明防煙的重要意義,。
以下是該起火災(zāi)的相關(guān)資料,，供醫(yī)院管理人員參考。
2005年12月15日，吉林省遼源市中心醫(yī)院發(fā)生特別重大火災(zāi)事故,，造成40人死亡,，210人受傷，2名消防官兵受輕傷,，直接財產(chǎn)損失822萬元,。
（一）事故原因
1.事故的直接原因是：遼源市中心醫(yī)院配電室電纜溝內(nèi)電纜短路故障引燃可燃物。
2.事故的主要原因：
一是遼源市中心醫(yī)院委托遼源市龍山區(qū)紡織電器安裝隊在進行配電室及部分電氣設(shè)備改造工程中存在施工質(zhì)量不合格問題并購置敷設(shè)了質(zhì)量不合格的電纜,；報警晚,，延誤了滅火時間；沒有認真落實消防安全責(zé)任制和消防安全措施,。
二是遼源市龍山區(qū)公安消防科對遼源市中心醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力,。
三是遼源市衛(wèi)生局對市中心醫(yī)院消防安全工作監(jiān)督檢查不到位。建筑物耐火等級低,、建筑結(jié)構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)院患者,、醫(yī)護人員以及探視,、陪護人員多，住院患者中有相當一部分是危重病人,，疏散施救難度大,，導(dǎo)致了火災(zāi)的迅速蔓延，增加了傷亡人數(shù),。
3. 經(jīng)調(diào)查認定這是一起責(zé)任事故,。
（二）對事故責(zé)任人員的處理
13名事故直接責(zé)任人移交司法機關(guān)處理：
1．王紹文，遼源市衛(wèi)生局副局長,、黨委委員兼遼源市中心醫(yī)院院長
2．李明明,，遼源市中心醫(yī)院副院長
3．金成泰，遼源市中心醫(yī)院退休人員（原副院長）
4．趙永剛,，遼源市中心醫(yī)院總務(wù)科科長
5．張殿坤,，遼源市中心醫(yī)院電工班班長
6．趙永春，遼源市紡織集團電器安裝隊隊長
7．孫鳳林,，遼源市龍山區(qū)供電局退休干部
8．杜計鎖,，遼源市瑞泰電線電纜銷售處業(yè)戶
9．王二興，無業(yè)人員（冒充沈陽新華旺電纜有限公司銷售員）
10．宋樹剛,，沈陽遼纜電線電纜有限公司經(jīng)理
11．魏雪影,，沈陽沈強電線電纜有限公司經(jīng)理
12．于鶴杰，河北省武強線纜制造有限公司副廠長
13．于寬海,，沈陽沈強電線電纜有限公司董事長,、法定代表人
對其他7名事故責(zé)任人給予相應(yīng)的黨紀、政紀處分。其中：
1. 劉成玉,，遼源市中心醫(yī)院保衛(wèi)科長,，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。給予行政撤職,、黨內(nèi)嚴重警告處分,。
2. 張新功，龍山區(qū)公安消防科科長,，對該醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。給予記過處分。
3. 馬興濤,，遼源市衛(wèi)生局副局長,，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級,、黨內(nèi)嚴重警告處分,。
4. 劉英閣，遼源市衛(wèi)生局局長,，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。給予行政記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分,。
5. 金窗愛,，遼源市人民政府副市長，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。給予行政記過處分,。
火災(zāi)發(fā)生后，吉林省委書記王云坤,，省長王珉,，省委副書記唐憲強，省委常委,、省政法委書記,、省公安廳廳長聶文權(quán)等省委、省政府和省公安廳及消防總隊領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場指揮滅火救援和事故處置工作,。公安部消防局陳家強政委帶領(lǐng)防火處處長馬恒,、戰(zhàn)訓(xùn)處副處長冷俐等人員連夜驅(qū)車趕赴現(xiàn)場指揮事故處置工作。公安部常務(wù)副部長白景富和副部長劉金國也分別作出重要批示,，要求立即動員各方力量,，對醫(yī)院、學(xué)校,、地下商場,、托兒所,、幼兒園、歌廳,、工人宿舍,、電影院、劇院等人員密集場所開展消防安全大檢查,，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患要立即整改,，確保消防安全。
國務(wù)院有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)也十分重視,。
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長李毅中對事故調(diào)查處理工作親自安排部署,。
衛(wèi)生部部長高強，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長王德學(xué),，公安部副部長劉金國于火災(zāi)發(fā)生的次日即趕到現(xiàn)場,，指導(dǎo)搶救、善后和事故調(diào)查工作,。
一,、基本情況遼源市中心醫(yī)院位于吉林省遼源市龍山區(qū)東吉大路86 號。始建于1947 年 6月,，為省二級甲等綜合性醫(yī)院,，占地面積 6.2 萬平方米，建筑總面積 4.3 萬平方米,。該醫(yī)院東鄰醫(yī)院住宅小區(qū)，南鄰明珠花園小區(qū),，西鄰濱河住宅小區(qū),，北鄰東吉大路，路北側(cè)為遼源市第一實驗中學(xué),。該單位建筑布局從北至南由一區(qū),、二區(qū)、三區(qū),、四區(qū)4 個區(qū)域,，環(huán)廊園林門診樓和一座綜合樓組成。一區(qū)至三區(qū)均為 3層磚木,、悶頂結(jié)構(gòu)的三級建筑,，建于 1962 年，建筑面積 10323 平方米,。其中一區(qū)一層為急診,、CT 室（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 11 人），二層為 ICU（重危搶救科）和腎病療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 4 人,、患者 11 人）,，三層為病理、預(yù)防、康復(fù)科,；二區(qū)一層為手外科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 2 人,、患者 11 人），二層為婦科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 3 人,、患者和新生兒 16 人,、陪護人員 6人），三層為耳鼻喉科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 2 人,、患者 17 人）,；三區(qū)一層為普外科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 5 人、患者 26 人）,，二層為兒科療區(qū),、手術(shù)室（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 11 人、患者 5 人）,，三層為神經(jīng)外科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 4 人,、患者 24 人）。四區(qū)為 4 層磚混結(jié)構(gòu)的二級建筑,，建于1987 年,，建筑面積 3600 平方米。一層為骨科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員6 人,、患者 25 人）,，二層為循環(huán)內(nèi)科療區(qū)和血液、腫瘤療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 5 人,、患者 28 人）,，三層為神經(jīng)內(nèi)科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 4 人、患者 25 人）,，四層為眼科,、介入科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時有醫(yī)護人員 4 人、患者 19人）,。環(huán)廊園林門診樓建于 2002 年,，為 3 層天井式建筑，拱形透明屋頂,，建筑面積 5340 平方米,，南北縱向于一區(qū)和三區(qū)之間。綜合樓為 9 層磚混結(jié)構(gòu)的二級建筑,，建于2001 年,，建筑面積 6800 平方米。 一區(qū),、二區(qū),、三區(qū),、四區(qū)建筑之間由“通廊”（“通廊”的總建筑面積為 846 平方米，一區(qū)至三區(qū)之間“通廊”的三層為“人字”架結(jié)構(gòu),，三區(qū)至四區(qū)之間“通廊”的三層為鋼混結(jié)構(gòu)）連接貫通,。醫(yī)院共有職工 735 人，床位 686 張,。火災(zāi)當日登記入住病人235 人,，當日值班醫(yī)務(wù)人員 79 人，另有陪護,、探視人員約 100 人,。該單位有室內(nèi)消火栓89 個，并有深水井,、地下儲水池等其它消防設(shè)施,，三區(qū)與四區(qū)之間“通廊”的二、三層均設(shè)有防火卷簾,，環(huán)廊園林門診樓與二層“通廊”接合部設(shè)有噴淋水幕,。火災(zāi)前因發(fā)生電路故障,，導(dǎo)致供電中斷,，使單位內(nèi)部消防設(shè)施無法正常啟動使用。單位北側(cè)東吉大路距該單位5 米有地下消火栓1 處距該單位南側(cè) 45 米為遼源市凈水廠,，有 2 個儲量為 5000 立方米的水池,，距該單位 700 米、1400 米各有 1 處消防水鶴（連接地下 400 毫米的環(huán)狀供水管線,，出水口徑 200 毫米,，流量 48 升每秒）?；馂?zāi)當時氣象情況：晴，西南風(fēng) 2-3 級,，風(fēng)速每秒 3 米,，最高氣溫零下 7.4攝氏度，最低氣溫零下 18 攝氏度,。
二,、起火經(jīng)過及撲救情況12月15日16時10分左右，遼源市中心醫(yī)院突然停電,，16 時 30 分許,，該院值班電工手動啟動備用電源后，配電箱發(fā)出“砰…砰…”的響聲,，隨后發(fā)現(xiàn)濃煙和明火,，在自行撲救無效的情況下,，16 時 57 分，該院副院長李明明撥打了火災(zāi)報警電話,。12月15日16時57分,，遼源市公安消防支隊 119 調(diào)度指揮中心接到遼源市中心醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)的報警后，立即調(diào)派市區(qū)龍山,、特勤,、西安、電廠公安消防中隊及支隊機關(guān)執(zhí)勤力量,，共 18 輛消防車（其中 13 輛水罐消防車,、2 輛舉高消防車 、1 輛器材消防車,、1輛搶險救援消防車,、1 輛通信指揮消防車）、82 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場,，同時向支隊指揮員報告,。支隊指揮員在趕赴現(xiàn)場途中，命令指揮中心立即調(diào)派東遼,、東豐兩縣公安消防中隊全部力量共 7 輛消防車（其中 2 輛舉高消防車5 輛水罐消防車）,、35名指戰(zhàn)員和市區(qū)礦務(wù)局專職消防隊 1 輛水罐消防車、6 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場增援,，同時向市公安局,、市政府和省消防總隊報告，提請政府立即啟動《遼源市重大火災(zāi),、災(zāi)害事故應(yīng)急救援處置預(yù)案》,，調(diào)集公安、醫(yī)療救護,、武警和駐軍部隊到場參加救援,。（部分內(nèi)容，略）在火災(zāi)撲救中,，消防指戰(zhàn)員共搶救,、疏散遇險人員179 人（其中生還 165 人，送醫(yī)院救治無效死亡 14 人）,，保護了醫(yī)院綜合樓及手術(shù)室,、C 臂 X 光機設(shè)備室、透析室,、CT 和核磁共振治療室共計 5000 余萬元進口醫(yī)療設(shè)備的安全,，將人員傷亡和財產(chǎn)損失降到了最低限度。
三,、火災(zāi)損失火災(zāi)造成40 人死亡,、210 人受傷,，燒毀建筑面積 5714 平方米，直接財產(chǎn)損失821.9 萬元,。
四,、火災(zāi)原因
(一) 起火部位的認定經(jīng)現(xiàn)場勘驗和調(diào)查，認定起火部位位于該院門診樓東側(cè)二層配電室內(nèi),。認定依據(jù)如下：（略）
(二) 起火點的認定經(jīng)現(xiàn)場勘驗和調(diào)查,，認定起火點位于配電室南側(cè)電纜溝內(nèi)距西墻200 厘米、距南墻 55 厘米處,。認定依據(jù)如下：（略）
(三) 起火原因的認定
1．起火部位呈現(xiàn)明燃起火的特征,。窗玻璃及墻壁未留下濃重的煙跡，窗玻璃炸裂,，木質(zhì)裝飾材料炭化呈大塊龜裂狀,。以上痕跡特征表明，火災(zāi)的發(fā)生,、發(fā)展,、蔓延較為迅速，排除微弱火源,、吸煙等陰燃起火因素,。
2．室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)存放自燃性物質(zhì)，排除自燃起火因素,。
3．起火點位于電纜溝內(nèi),，電纜溝內(nèi)未見放火遺留物和液體流淌痕跡，且起火前張殿坤,、史桂成,、閆玉龍在與配電室相通的值班電工休息室內(nèi)，排除人為放火因素,。
4．經(jīng)調(diào)查詢問,，16 時 10 分許，醫(yī)院出現(xiàn)過全院停電,，經(jīng)電工張殿坤操作,，恢復(fù)供電。起火前總務(wù)科長趙永剛,、電工張殿坤、史桂成及園林工閆育龍曾聽到電纜溝發(fā)出“砰砰”的爆響聲,?；馂?zāi)后現(xiàn)場勘驗發(fā)現(xiàn)，供給該配電室的備電變壓器A 相保險片熔斷,，表明配電線路已出現(xiàn)故障,。故障主要原因是起火點處設(shè)置有電纜鎧裝終端,，多根電纜重疊、交叉,、扭曲,、擠壓等導(dǎo)致電纜芯線對鎧裝（地）、芯線之間絕緣降低,。
5．經(jīng)對配電室內(nèi)主受配電柜,、負荷配電柜、電容柜,、切換柜檢查,，未見短路、過載,、接觸不良等過熱跡象,。對從配電室通往手術(shù)室、CT 機的線路和電器勘驗也未發(fā)現(xiàn)異常,。
6．經(jīng)現(xiàn)場勘驗,，電纜溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多處短路痕跡，位置編號分別為 1,、2,、3、4,、5號部位,，其中 2 號部位主電源鎧裝終端（電纜接地線卡）處形成的熔痕表面暗淡，有煙跡和向外噴濺痕跡,，具有最初起火特征,。該部位與起火點相吻合。
7．對電纜溝內(nèi)提取的電纜熔痕和熔珠,，經(jīng)公安部消防局電氣火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心鑒定,，確定 2 號部位提取的電纜熔痕(編號 2-1#)和熔珠(編號 2-2#)分別為一次短路熔痕和短路崩濺熔珠。根據(jù)上述事實,，依據(jù)人證物證,，認定此起火災(zāi)系配電室電纜溝內(nèi) 2 號部位電纜短路所致。
五,、消防監(jiān)督情況2001年6月18日,，根據(jù)吉林省遼源市中心醫(yī)院舊樓東側(cè)疏散通道、安全出口堵塞對其下達了《責(zé)令限期改正通知書》一份,，6 月 28 日下達《復(fù)查意見書》一份,，復(fù)查合格。2003 年 9 月 23 日,，根據(jù)其應(yīng)急照明和疏散指示標志不足對其下達了《責(zé)令限期改正通知書》一份,，10 月 15 日下達了《復(fù)查意見書》一份,，復(fù)查合格。2004 年 3 月 16 日,，消防“百日安全整治”期間,，龍山區(qū)消防科對其存在的應(yīng)急照明、疏散指示標志不足,，滅火器材種類不符,，新樓疏散通道被占用，新樓水噴淋噴頭被遮擋,，新樓和門診樓火災(zāi)自動報警和自動噴水滅火系統(tǒng)故障五項火災(zāi)隱患下達了五份《責(zé)令限期改正通知書》,，并于4月10日進行了復(fù)查，均復(fù)查合格,。2005年5月19日,，在監(jiān)督抽查時填寫了《消防監(jiān)督檢查記錄》。10月21日,，對其存在的應(yīng)急照明不符合要求下達了《責(zé)令限期改正通知書》,。
六、主要教訓(xùn)
(一) 報警晚,，失去了搶救,、疏散人員和控制火勢的最佳戰(zhàn)機。當晚16 時 10分醫(yī)院突然停電,，16 時 30 分許值班電工手動啟動備用電源后,，配電箱著火。在自救無效的情況下,，副院長李明明于 16 時57 分才打電話報警,，前后延誤了 20多分鐘，喪失了撲救初起火災(zāi),、搶救和疏散人員的最佳戰(zhàn)機,。
(二) 中心部位起火，“煙囪”,、“風(fēng)洞”效應(yīng)較強,，使火勢迅速發(fā)展蔓延。起火部位位于建筑中心部位的中間層“通廊”中部,。發(fā)生火災(zāi)后,，火勢迅速沿“通廊”、樓梯,、各種豎向管井,、孔洞和悶頂?shù)认驏|西和南北方向呈立體蔓延，使各區(qū)建筑短時間內(nèi)迅速起火燃燒。
(三) 患者,、醫(yī)務(wù)人員、陪護探視人員多,，疏散搶救難度大,。醫(yī)院人員密集，發(fā)生火災(zāi)后患者和陪護,、探視人員對內(nèi)部疏散通道情況不熟悉,，一部分危重患者癱瘓病人、手術(shù)后或者嚴重者都無法自行疏散,，只能等待醫(yī)護和救援人員施救,。
