體外膜肺氧合（ECMO）----“魔肺”
ECMO俗稱人工肺,，其學名體外膜肺氧合（ExtraCorporeal Membrane Oxygenation，英文縮寫：ECMO,，在臺灣稱作“葉克膜”）,，臨床上，人工肺一般用于可逆的呼吸衰竭和心功能衰竭的病人,。ECMO是走出心臟手術室的體外循環(huán)技術,。其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統,，起到部分心肺替代作用,，維持人體臟器組織氧合血供,。使用ECMO的患者，通常都會在大腿根部最粗的股動,、靜脈內置入導管,，把靜脈血引出，經人工肺氧合后,，變成富含氧氣的動脈血,，再（經股動脈）泵回動脈內。通俗地說,，ECMO是一臺（種）可以代替心,、肺工作的機器（醫(yī)學技術裝置），也可稱為人工心肺技術,。
1972年,，希爾（Hill）醫(yī)生使用改進的體外循環(huán)技術治愈了一位年輕的呼吸衰竭患者，在這次治療中,，體外循環(huán)維持了大約3天時間,。這應該算是ECMO技術的第一次露面。從此,，這項技術就開始蓬勃地發(fā)展,，逐漸成為一種安全有效的臨時保命手段。有種說法,，ECMO作為一種醫(yī)療急救設備,，可以代表一個醫(yī)院，一個地區(qū),、一個國家的危重癥急救水平,。
近年來,，我國的ECMO技術有了很大的進步,，中國體外循環(huán)學會已開辦了多期ECMO學習班，并與國際同步建立了中國的ECMO病例注冊數據庫,。臨床工作者們總結出了一套ECMO的臨床經驗,。全國各地也開展了大量的ECMO技術實踐。與過去將ECMO技術應用于機械通氣失敗后的補救性治療手段外,，“越來越多的臨床證據支持早期使用ECMO技術,，可改善患者的預后”。特別是重癥肺炎的病程發(fā)展非?？?，建議在患者清醒時盡早使用ECMO技術，跳過常規(guī)的先無創(chuàng)呼吸機,，再插管呼吸機,，情況危急后再使用ECMO技術的傳統流程。
病例：兒童重癥腺病毒肺炎
簡要病史：患兒，女,，7歲,，以“反復發(fā)熱、咳嗽半個月,，呼吸困難1天”于2019.08.03入兒科重癥監(jiān)護室,。入院半月前無明顯誘因出現發(fā)熱，伴畏冷,、寒戰(zhàn),、咳嗽，10天前就診廈門A醫(yī)院,，予口服希舒美抗感染,，易坦靜止咳治療。4天前熱峰再次上升,，就診廈門市B醫(yī)院,，予靜滴阿奇霉素（7.29-7.30）、口服希舒美（7.31-8.1）抗感染治療,，體溫,、咳嗽無好轉。2天前患兒上述癥狀反復,，就診廈門C醫(yī)院并住院治療（8.02-8.03）,，診斷為“1.重癥肺炎；2.急性呼吸窘迫綜合征,；3.Ⅱ呼吸衰竭4.難治性支原體肺炎5.應激性高血糖”,，入院后鼻導管吸氧，“頭孢哌酮舒巴坦,、多西環(huán)素”聯合抗感染,、“丙種球蛋白2g/kg”、“甲強龍”抗炎處理,，1天前出現呼吸費力伴血氧飽和度下降,，請我兒科重癥監(jiān)護會診協助氣管插管呼吸機輔助通氣（容量控制模式：FiO2 81%、PEEP 13cmH2O,、Vt 188ml,、PIP17cmH2O、F25bpm）,，并由我科住院總陪同轉運入院,。實驗室檢查：（08.02）血常規(guī)：WBC 11.7×109/L，N 86％,，L12 %, HGB 116g/L,，PLT 264×109/L CRP 23.9mg/L,。生化：ALT7 U/L，AST 120U/L,，K 4.78mmol/L,，Na 128mmol/L，Cl99 mmol/L,Ca1.78/L,；PCT:6.02ng/ml,；
支氣管鏡檢查：支氣管炎癥性改變；支氣管鏡灌洗液：鏈球革蘭陽性球菌極少量,、中性粒細胞極少量,；胸片：肺紋理增粗、增多,、模糊,，并可見斑片模糊密度增高影，以右肺為著,，未見明顯空洞影,；
胸腹聯合正位片：右肺及左下肺炎，予今天11：25胸片相比,，肺炎病灶較前有進展,；腹部未見異常，氣管插管,，管頭位置可,，鼻飼管在位。
患兒反復發(fā)熱,、咳嗽,，病程遷延難愈，多家醫(yī)院常規(guī)治療效果差,，肺部病變進展迅速,，病情進行性加重，常頻機械通氣已達純氧條件下（參數：吸入氧濃度100%,，PEEP 12cmH2O,，F 30bpm,、Vt 170ml）血氧飽和度仍難以維持下,，最低降至38-47%，呼吸衰竭OI值高達44,，瀕臨死亡,，經科室討論后，決定行ECMO,。
圖1：女 7歲,，反復發(fā)熱,、咳嗽半個月，呼吸困難1天治療半月胸片示右肺透亮度明顯下降,，雙肺多發(fā)片狀實變影,。
臨床診斷與治療存在的困境和挑戰(zhàn)：①患兒輾轉于多家醫(yī)院，常規(guī)抗感染,、纖維支氣管鏡灌洗,、呼吸支持等治療效果欠佳，肺部感染病原定性,、病因治療困難,。②患兒經積極治療后，肺部病變仍進行性加重,，胸片示肺部滲出,、浸潤廣泛，呼吸衰竭,，呈現嚴重呼吸窘迫綜合征,，呼吸功能如何維持，下一步呼吸機策略為何,？③患兒多器官功能受損,，循環(huán)衰竭，需高劑量血管活性藥物仍難以維持血壓,，預計病死率大于90%,，循環(huán)功能怎么保障？④ECMO能輔助人體呼吸和血液循環(huán),，為重癥患者心肺功能恢復和疾病療贏得寶貴時間,，近年來開始應用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭。⑤對于國內兒科領域而言,，該技術仍屬新的救治技術,，血管通路置管、ECMO后抗凝,、血流動力學影響及管理仍屬難點,。呼吸道13病原體提示：腺病毒、肺炎支原體,。
臨床創(chuàng)新點：體外膜肺氧合技術代表一家醫(yī)院,、一個地區(qū)甚至一個國家的危重癥急救水平，可能為疑難重癥患者帶來生命的奇跡,。我院兒科PICU為國家重點?？疲袚}西南地區(qū)危重癥兒童轉運救治任務,，已于2018年在復旦兒科醫(yī)院指導協作開展3例體外膜肺氧合技術救治危重癥患兒,，目前ECMO團隊成員完備,，技術成熟、流程完善,。
圖2：反復發(fā)熱,、咳嗽半個月，呼吸困難1天 常頻機械通氣,、血管活性藥物支持下ECMO前血氧飽和度
圖3：吳謹準,、陳國兵主任現場指揮，多學科MDT
圖4：蘇潘琛副主任,、施惠宣主治醫(yī)師ECMO下胸腔穿刺抽液
圖5：楊運剛主任纖維支氣管鏡灌洗,、ECMO疊加CRRT
