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為提高全市整體日間醫(yī)療質(zhì)量，保障日間醫(yī)療安全，改善日間醫(yī)療服務(wù),，掌握當(dāng)前重點工作完成情況,，廈門市日間醫(yī)療管理質(zhì)量控制中心于2024年6月11日至6月14日開展本年度第一輪質(zhì)控檢查、追蹤和評估本市已開展日間醫(yī)療的14家醫(yī)療機構(gòu)（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院,、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院、廈門市第五醫(yī)院,、廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院,、廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、陸軍第73集團軍醫(yī)院,、廈門弘愛醫(yī)院,、廈門市中醫(yī)院、廈門市第三醫(yī)院,、廈門長庚醫(yī)院,、廈門市婦幼保健院、廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院,、廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心）在日間醫(yī)療管理方面的改進實施情況,。

一、總體評價

此次檢查覆蓋14家醫(yī)療機構(gòu)（其中綜合醫(yī)院10家,、中醫(yī)院1家,、專科醫(yī)院3家,；市屬公立醫(yī)療機構(gòu)7家,、社會辦醫(yī)療機構(gòu)3家、醫(yī)學(xué)院屬醫(yī)療機構(gòu)2家,、區(qū)屬市管醫(yī)療機構(gòu)1家,、部隊醫(yī)療機構(gòu)1家），并調(diào)研對于今后開展日間手術(shù)的難點,、卡點以及希望質(zhì)控中心提供的支持幫助做深入調(diào)研,。2024年，本中心根據(jù)國家,、省,、市對日間醫(yī)療管理的工作要求，制定了《 2024年廈門市日間醫(yī)療質(zhì)量控制評價表（日間手術(shù)）》,，檢查內(nèi)容包含結(jié)構(gòu)質(zhì)量（組織管理,、制度規(guī)范、科級管理資源配置,、服務(wù)能力）,、過程質(zhì)量（流程管理,、質(zhì)量管理、安全管理,、病歷管理）,、結(jié)果質(zhì)量（質(zhì)量指標(biāo)、安全指標(biāo),、服務(wù)效率,、滿意度），具體指標(biāo)項共48項,。本次檢查全要素覆蓋,，逐條評分。

14家醫(yī)院中最高分為90分,，最低得分為75分,，平均得分80.96分,。因廈門弘愛醫(yī)院未開展日間手術(shù)工作,，無法提供佐證材料和數(shù)據(jù)進行檢查，但相關(guān)工作已制定計劃,、正在分步實施,、穩(wěn)步推進，故此次檢查不納入考核,，但下半年將納入檢查考核,。

按照總分90（含）~100、75（含）~90,、60（含）~75,、低于60分，分別劃分為優(yōu)秀,、良好,、合格、不合格四個等級,。此次檢查合格率100%,，其中優(yōu)秀占7.69%、良好占92.31%,。

二,、醫(yī)院評價

根據(jù)檢查的具體情況，對各家醫(yī)院做出評分和匯總,，詳見表1,。

表1  14家醫(yī)療機構(gòu)檢查評分及匯總表

三,、關(guān)鍵指標(biāo)評價

根據(jù)本中心2024年度工作方案,，制定4項質(zhì)量持續(xù)改進指標(biāo)，分別為開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比（本次檢查不適用）,、日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例,、日間手術(shù)取消率和日間手術(shù)預(yù)約率,，各醫(yī)療機構(gòu)指標(biāo)情況見表2。

表2  14家醫(yī)療機構(gòu)檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)表

四,、總結(jié)

（一）被查醫(yī)療機構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo),、職能業(yè)務(wù)部門科主任及相關(guān)臨床科室全體人員高度重視本次檢查。從通知發(fā)布到準(zhǔn)備階段,，被查醫(yī)療機構(gòu)主動與質(zhì)控中心聯(lián)系咨詢檢查要點?，F(xiàn)場檢查時，被查醫(yī)療機構(gòu)積極配合,，相關(guān)條款負責(zé)人員及時回答專家提出的問題并提供佐證材料,。最大的亮點就是各被查醫(yī)療機構(gòu)在接受檢查的同時還會根據(jù)各自實際情況主動咨詢檢查專家如何在今后工作中進一步推動各家醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療的發(fā)展。

（二）所有被查醫(yī)療機構(gòu)在制度規(guī)范的制定方面都能較好完成,，有相對完整的一整套日間手術(shù)制度,，包括：日間手術(shù)患者評估制度、日間手術(shù)患者隨訪制度,、日間醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度,、日間手術(shù)患者、病種,、方案的遴選機制,、日間手術(shù)質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)制度、日間手術(shù)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案,、醫(yī)務(wù)人員日間手術(shù)的審核授權(quán)管理機制等,。

（三）此次檢查存在的問題

1.部分醫(yī)療機構(gòu)管理機制不明確

院科兩級組織架構(gòu)有待健全，專門設(shè)立日間醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)籌管理部門的醫(yī)療機構(gòu)比例較低,，導(dǎo)致管理,、監(jiān)管缺位。

2.混合式日間手術(shù)管理模式下?？婆c平臺間的矛盾

目前日間手術(shù)的管理模式主要分三種類型,，分別為：集中收治，集中管理（集中式）,、分散收治,，分散管理（分散式）和分散收治，集中管理（綜合式）,。三種管理模式有其各自的優(yōu)缺點：

（1）集中式管理有利于資源整合,，標(biāo)準(zhǔn)化流程和提升效率，也可以解決諸多科室床位緊張的問題,，但部分科室由于術(shù)種本身的特點,，日間手術(shù)量大、占比高,，同時也擠兌了其他科室在該平臺上開展日間手術(shù)的機會,；此外集中式管理對醫(yī)院的總體管理水平和硬件設(shè)施等要求較高,。

（2）分散化管理更利于科室內(nèi)部的協(xié)同，盡可能發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,，不過由于數(shù)據(jù)分散,，手術(shù)質(zhì)控數(shù)據(jù)及患者滿意度方面較難把控。

（3）綜合式管理兼顧以上二者的優(yōu)缺點,，一旦找到平衡點,，其靈活性和高效性會更突出，但這也恰恰最考驗管理者的能力,。

目前我市開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)由于場地限制等種種原因,，日間手術(shù)還是以分散式（即從開展日間醫(yī)療的臨床科室劃分部分床位，按照日間手術(shù)服務(wù)流程收治日間手術(shù)患者,，并由開展日間手術(shù)的?？撇》孔孕型瓿苫颊呷臻g治療、治療后護理及出院后隨訪等工作）和綜合式為主,，但綜合式的管理模式未找到一個完美平衡點,，缺乏統(tǒng)籌管理部門具體負責(zé)日間醫(yī)療日常管理工作，無法達到同質(zhì)化管理,。

3.未建立統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

日間醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)不清晰,，各醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量的評價內(nèi)容不一、標(biāo)準(zhǔn)不一,，不利于日間醫(yī)療質(zhì)量的評價,、持續(xù)改進及提高。

4.缺乏統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

各醫(yī)療機構(gòu)的日間醫(yī)療病歷樣式各異,，水平參差不齊,。存在沿用傳統(tǒng)住院病歷格式，對內(nèi)容進行簡化的,；或在24小時出入院記錄基礎(chǔ)上進行完善，與日間醫(yī)療的特點不相適應(yīng),，也不能滿足醫(yī)保支付核查的要求,。

5.多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的日間手術(shù)病種、技術(shù),、科室和醫(yī)師管理等未能很好的體現(xiàn)動態(tài)管理,，缺少病種和技術(shù)的彈性管理機制。

6.醫(yī)院類別,、性質(zhì)（所有制）,、規(guī)模等影響日間手術(shù)的開展

（1）綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院,、不同規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)的床位使用率有所不同,，進而影響醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)的占比,。例如廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心作為一家民營專科醫(yī)院,，床位資源本身非常充足,，但為了響應(yīng)國家號召實行日間手術(shù)，最后反而降低了床位使用率,。另外該院的外地患者占70%以上,，且從2023年底日間手術(shù)改為24小時制，但大部分外地患者為了省事要求雙眼同時手術(shù),，但基于對患者的安全考慮,，一般醫(yī)生不建議患者同時進行雙眼手術(shù)，需有個間隔時間,，這樣勢必患者住院時間會超過24小時,。

（2）國家三級醫(yī)院等級評審指標(biāo)將日間手術(shù)納為監(jiān)測指標(biāo)，對非公立醫(yī)院驅(qū)動力不強,，直接表現(xiàn)為日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例偏低,。

7.信息化建設(shè)水平有待進一步提高

一方面存在仍有醫(yī)院日間手術(shù)的信息系統(tǒng)還未建立的情況；另一方面,，存在在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,，通過設(shè)置狀態(tài)來完成日間手術(shù)的標(biāo)識，以及圍繞這個標(biāo)識再做功能應(yīng)用,。無法滿足快速發(fā)展日間手術(shù)業(yè)務(wù)的需求,。

8.資源配置與建設(shè)不足，全流程服務(wù)有待完善

醫(yī)療資源配置不足及服務(wù)流程不完善難以滿足日間醫(yī)療服務(wù)需求,，各種因素導(dǎo)致患者入院后的等待時間,、取消率和延遲出院率都處于較高水平。

9.日間手術(shù)例數(shù)占日間手術(shù)病種的手術(shù)總例數(shù)比例偏低,、日間手術(shù)患者各四級手術(shù)人次數(shù)偏少,。以上兩個指標(biāo)說明目前我市開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)總體技術(shù)水平偏低，四級手術(shù)開展日間手術(shù)的僅有1家醫(yī)院,。

（四）此次檢查整改建議及本中心后續(xù)工作方向

1.此次檢查整改建議

（1）加強院科兩級管理,，明確統(tǒng)籌管理部門

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的專門組織，定期組織對科室醫(yī)務(wù)人員進行日間醫(yī)療相關(guān)制度,、機制,、流程及診療常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)，加強制度建設(shè)和方案落實,，對日間醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改,，進一步細化和健全日間醫(yī)療全流程質(zhì)量管理體系，保障日間醫(yī)療質(zhì)量安全。

（2）確立?？迫臻g或日歸手術(shù)方式

不同醫(yī)療機構(gòu)的特色專長和技術(shù)水平有差異,，人為界定“住院日間手術(shù)與門診手術(shù)”的區(qū)分并不符合以患者為中心的宗旨理念。例如眼科?？漆t(yī)院,，經(jīng)過嚴(yán)格評估篩選準(zhǔn)入的白內(nèi)障手術(shù)完全不需要住院過夜，經(jīng)過規(guī)范的評估準(zhǔn)入,，有嚴(yán)格的質(zhì)量安全規(guī)范流程的“門診日歸手術(shù)”,，理論上也是原先意義上的日間手術(shù)范疇。但是,，同樣部分醫(yī)院即使是三甲綜合性醫(yī)療機構(gòu)的眼科因為技術(shù)條件能力等限制仍堅持要求患者住院過夜,，這并沒有錯誤，也是以患者安全為中心的體現(xiàn),。國際日間手術(shù)協(xié)會強調(diào)的日間手術(shù)的哲學(xué)是變革原來住院后才進行的術(shù)前,、術(shù)后的相關(guān)操作，讓患者最小化在醫(yī)院時間,，即對術(shù)前評估,、術(shù)后康復(fù)和隨訪等一系列工作的整合。因此,，日間手術(shù)應(yīng)該是一個過程的整體概念,，包括了患者從接觸醫(yī)院開始為完成手術(shù)做的一系列準(zhǔn)備以及術(shù)后的一系列質(zhì)量監(jiān)測和效果反饋工作，而不僅僅是手術(shù)操作本身,。

（3）“?？剖饺臻g手術(shù)中心”可作為今后發(fā)展方向

就一般綜合醫(yī)院來說，受其歷史建筑格局,、資源等影響,，基本不可能照搬歐美國家獨立的日間手術(shù)中心（擁有獨立的復(fù)蘇床位、獨立的手術(shù)室,，獨立的中心主任,、獨立的醫(yī)生團隊、獨立的護士長和護士等）理念,。因此,，專科化日間手術(shù)中心可以部分解決醫(yī)療機構(gòu)空間地理位置上的局限,。即改變原先多學(xué)科整合式的日間手術(shù)中心管理模式，構(gòu)建?？剖饺臻g手術(shù)中心建設(shè),，以病種術(shù)式為鏈條、以患者為中心的一站式專科日間或日歸手術(shù)模式,。

（4）加強日間醫(yī)療病種,、技術(shù)、科室和醫(yī)師管理,，多要素實行動態(tài)管理機制

部分醫(yī)療機構(gòu)開展日間醫(yī)療病種和專業(yè)的離散度較高,，專科的日間醫(yī)療病種開展例數(shù)較少,，缺少病種和技術(shù)的彈性管理機制,。各醫(yī)療機構(gòu)需要重新梳理并設(shè)置適合各科室開展日間手術(shù)的目錄，鼓勵?？聘鶕?jù)科室業(yè)務(wù)開展特色專長開展日間手術(shù)目錄梳理,，遴選國考四級和微創(chuàng)限定手術(shù)目錄中本專業(yè)有望通過提升手術(shù)技術(shù)逐步開展日間手術(shù)術(shù)式納入本專業(yè)日間手術(shù)發(fā)展目錄，逐步通過臨床路徑診療模式縮短四級手術(shù),、微創(chuàng)手術(shù)的平均住院日,，最終達到日間化。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室和醫(yī)師的技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量安全情況,，加強日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理,，定期組織對相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進行日間醫(yī)療相關(guān)制度、機制,、流程及診療常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn),，將醫(yī)師授權(quán)情況納入醫(yī)師技術(shù)檔案，并動態(tài)調(diào)整,。

（5）需進一步優(yōu)化日間手術(shù)各環(huán)節(jié)流程

日間手術(shù)得以實施主要就是改變傳統(tǒng)的就醫(yī)流程：患者的術(shù)前檢查,，麻醉評估，健康教育等均在住院前完成,；手術(shù)后的康復(fù)主要在家中或社區(qū)完成,。流程的改變必然帶動管理的改變。因此優(yōu)化患者入院前和出院后的流程管理,，是日間手術(shù)得以安全實施的重要保障,。

就患者出院后的流程優(yōu)化舉例，可以探索搭建日間手術(shù)“醫(yī)院-社區(qū)”一體化協(xié)作平臺,，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）為基礎(chǔ),，通過建立雙向轉(zhuǎn)診、日間病人術(shù)后隨訪觀察,、基層醫(yī)護人員培訓(xùn)機制,，提供“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）”一體化的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的合理配置,，進一步實現(xiàn)患者,、醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）三方共贏。

（6）加強信息化建設(shè)水平

最重要的是醫(yī)院管理層的重視和支持；盡可能整合醫(yī)院現(xiàn)有的信息資源,；加強系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化,；加強相關(guān)人力資源培養(yǎng)和管理等。

2.本中心后續(xù)工作方向

（1）建立廈門市統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

雖然目前全國尚未出臺統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系,，但質(zhì)控中心可以在國家,、省等相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況,，制定出我市統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系,，同時對指標(biāo)釋義、提取口徑進行解讀和培訓(xùn),。

（2）建立廈門市統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

雖然目前國家層面尚缺乏統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),，但質(zhì)控中心可以在《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎(chǔ)上，建立廈門市統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),，進一步明確日間病歷的結(jié)構(gòu)和記錄內(nèi)容,。

（3）加強學(xué)術(shù)交流，提升管理技術(shù)

通過舉辦不定期的學(xué)術(shù)交流,、會議講座,、培訓(xùn)班等方式，為各醫(yī)療機構(gòu)介紹質(zhì)控中心的掛靠單位在日間手術(shù)上的各種成功經(jīng)驗,；借助質(zhì)控中心,、掛靠單位的力量，為我市各醫(yī)療機構(gòu)搭建起和國內(nèi)權(quán)威,、標(biāo)桿的日間手術(shù)機構(gòu)間溝通的橋梁等方式提高廈門市各醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)開展的術(shù)式數(shù)量以及提高四級手術(shù)在日間手術(shù)中的占比,。

綜上，此次日間醫(yī)療管理質(zhì)控檢查,，完成既定目標(biāo),，發(fā)現(xiàn)問題，以查促改,，深化本市在日間手術(shù)制度上的建設(shè),、流程上的管理，對進一步推動日間醫(yī)療管理工作起到了積極的作用,。