【臺胞醫(yī)保服務(wù)】關(guān)于大陸地區(qū)就醫(yī)核退問題答復(fù)
關(guān)于大陸地區(qū)就醫(yī)核退問題答復(fù)
1.大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費用核退之傷病範(fàn)圍?
(1)保險人公告之特殊傷病
(2)不可預(yù)期之緊急傷病※(緊急傷病范圍如下)
(3)緊急分娩
※緊急傷病范圍:
a急性腹瀉,、嘔吐或脫水現(xiàn)象者,。
b急性腹痛、胸痛、頭痛,、背痛(下背,、腰痛)、關(guān)節(jié)痛或牙痛,需要緊急處理以辨明病因者,。
c吐血,、便血、鼻出血,、咳血,、溶血、血尿,、陰道出血或急性外傷出血者,。
d急性中毒或急性過敏反應(yīng)者。
e突發(fā)性體溫不穩(wěn)定者,。
f呼吸困難,、喘鳴、口唇或指端發(fā)紺者,。
g意識不清,、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調(diào)者,。
h眼,、耳、呼吸道,、胃腸道,、泌尿生殖道異物存留或因體內(nèi)病變導(dǎo)致阻塞者。
i精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現(xiàn)精神疾病癥狀須緊急處置者,。
j重大意外導(dǎo)致之急性傷害,。
k生命征象不穩(wěn)定或其他可能造成生命危急癥狀者。
l應(yīng)立即處理之法定傳染病或報告?zhèn)魅静 ?/p>
2. 大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費用核退不給付的項目?
包括交通,、掛號,、證明文件、成藥,、中草藥,、膳食、病房差額,、指定醫(yī)師,、特別護(hù)士…等屬健保不給付項目，自墊醫(yī)療費用核退亦不予給付,。
3. 申請大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費用核退,健保署如何審定?
健保署會依健保醫(yī)療費用支付及給付規(guī)定審查,主要審查內(nèi)容包括:
(1)是否符合不可預(yù)期之緊急傷病范圍或緊急分娩
(2)是否為健保不給付項目,若申請核退之費用內(nèi)含有健保不給付項目(如交通,、掛號、證明文件、成藥,、中草藥),會先予剔除
(3)是否超過自墊醫(yī)療費用核退上限金額
(4)其他如:勾稽比對保險對象入出境資料,、對異常院所及保險對象加強(qiáng)審查等
4. 申請大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費用核退之給付標(biāo)準(zhǔn)為何?
申請大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費用核退之案件,經(jīng)健保署會審查后核實給付,但申請費用高于其急診、門診治療日或出院之日前一季健保支付特約醫(yī)院及診所急診每人次,、門診每人次,、住院每人日平均費用基準(zhǔn)者,其超過部分,不予給付。
例如:2019年11月20日門診就醫(yī)或出院的案件,核退給付標(biāo)準(zhǔn)以2019年7~9月健保支付特約醫(yī)院及診所急診每人次,、門診每人次,、住院每人日平均費用(如下表)為上限。
大陸地區(qū)自墊醫(yī)療費用核退上限(新臺幣)
項目 年月 |
門診 (每次 ) |
急診 (每次 ) |
住院 (每日 ) |
2020.01~03 |
$978 |
$2,916 |
$5,618 |
