全腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)
由于解剖位置特殊,，關(guān)于食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）的外科治療策略近年來備受關(guān)注,，目前普遍認(rèn)為SiewertI型AEG按照食管下段癌治療原則,，因其具有較高的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，一般需行經(jīng)右胸和腹部聯(lián)合入路根治術(shù),。對于侵犯食管長度≤３cm的SiewertⅡ,、Ⅲ型AEG，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可行經(jīng)腹部經(jīng)食管裂孔入路根治術(shù),；但若腫瘤近端距食管胃結(jié)合部＞３cm,，上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率顯著升高,，且單純經(jīng)腹部入路難以完成滿意的切除和消化道重建,，易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，故仍需行胸腹聯(lián)合入路根治術(shù),。若AEG明顯侵犯食管,，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（7%~37%），建議行擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),，單純經(jīng)腹部入路清掃縱隔淋巴結(jié)常不夠充分,。胸腹聯(lián)合入路可克服上述缺陷，但手術(shù)創(chuàng)傷較大,，患者術(shù)后易發(fā)生心,、肺并發(fā)癥。
近年來微創(chuàng)技術(shù)如腹腔鏡,、胸腔鏡或胸腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)在食管胃結(jié)合部腺癌的治療應(yīng)用中得到了很大的發(fā)展,，其在不影響治療效果的情況下大大減少了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，病人術(shù)后創(chuàng)傷小,，術(shù)后恢復(fù)快,。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科團(tuán)隊(duì)在尤俊教授的帶領(lǐng)下，在早期就開展腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù),，經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展,，已常態(tài)化開展全消化道“無禁區(qū)”全腹腔鏡手術(shù)，包括全腹腔鏡甚至完全胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),，通過全腔鏡直視下行淋巴結(jié)清掃術(shù)和消化道重建，腔鏡可提供很好的視野,、燈光及角度,，便于觀察局部解剖，使淋巴結(jié)清掃術(shù)更精細(xì)，術(shù)中出血量更少,。即使是在食管胃結(jié)合部腺癌這一解剖位置特殊的腫瘤亦可實(shí)現(xiàn)完全腹腔鏡下操作,。
（1）全腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，技術(shù)要點(diǎn)包括腔鏡下腹腔淋巴結(jié)徹底的清掃及腔鏡下的消化道重建,。對于侵犯食管長度≤３cm 的Siewert Ⅱ,、Ⅲ型AEG，目前常規(guī)使用該術(shù)式,。該術(shù)式的難點(diǎn)包括經(jīng)腹下縱膈淋巴結(jié)清掃及合適的消化道重建方式,。經(jīng)過多年的發(fā)展，該手術(shù)流程目前在我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)程序化,、簡易化,。通過總結(jié)多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們團(tuán)隊(duì)在專業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)期刊發(fā)表一系列論文,，提出自己的觀點(diǎn),，同時(shí)進(jìn)行了一系列線上、線下的手術(shù)直播,，供專業(yè)同仁互相交流,、學(xué)習(xí)。
圖1.全腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù),，通過4個(gè)Trocar小孔行腔內(nèi)手術(shù),，最后通過臍周約3-4cm小切口取出標(biāo)本。和傳統(tǒng)大切口開腹手術(shù)相比,，創(chuàng)傷明顯縮小,。
（2）完全胸腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)包括腹腔鏡下清掃胃周淋巴結(jié)及部分下縱隔淋巴結(jié)并游離胃,，胸腔鏡下完成中,、下縱隔淋巴結(jié)清掃及消化道重建，消化道重建采用食管管型胃側(cè)側(cè)吻合術(shù),，腹部無輔助切口,，僅胸部取小切口取出腫瘤標(biāo)本。該手術(shù)難度較大,，需要同時(shí)掌握胸部外科及腹部外科手術(shù)技術(shù),，對術(shù)者要求較高。本單位在國內(nèi)首次報(bào)道了該技術(shù),，通過總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，我們提出了該手術(shù)的適應(yīng)癥：a.SiewertI型AEG；b.侵犯食管長度＞３cm的SiewertⅡ,、Ⅲ型AEG,；c.SiewertⅡ、Ⅲ型AEG侵犯食管長度≤３cm，但術(shù)中探查判斷經(jīng)腹部入路難以保證足夠的腫瘤上切緣,，或難以完成滿意的消化道重建,；d.術(shù)前CT檢查結(jié)果示縱隔淋巴結(jié)腫大或術(shù)中探查下縱隔淋巴結(jié)明顯腫大，懷疑轉(zhuǎn)移,。
胸腹腔鏡聯(lián)合食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù),，腹部不取輔助切口，完全腔內(nèi)操作,，術(shù)后腹部僅有4個(gè)Trocar小孔,，患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快
